Opieka Koordynowana Jelenia Góra

Koordynacja opieki nad pacjentem dotyczy schorzeń z zakresu:

• kardiologii
• diabetologii
• chorób płuc
• endokrynologii,

na które najczęściej chorują Polacy.

W przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano choroby z tych zakresów, lekarz POZ przeprowadza poradę kompleksową, na której ustala indywidualny plan leczenia.

• Więcej badań i dodatkowe porady
• Wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ wiąże się z poszerzeniem listy badań diagnostycznych, które może zlecić lekarz rodzinny. Chodzi m.in. o:
• pakiet badań tarczycowych: antyTPO, antyTSHR, antyTG
• EKG wysiłkowe
• Holter EKG (24, 48, 72 godz.)
• USG Doppler naczyń kończyn dolnych
• ECHO serca.

Do tej pory na te badania kierował lekarz specjalista.

Cukrzyca stanowi poważny problem medyczny i społeczny w Polsce,z powodu choroby cierpi ponad 2.5 mln chorych. Ponad 90% chorych leczy się z powodu cukrzycy typu 2, która często jest jednym z zaburzeń metabolicznych, określanych jako zespół metaboliczny, w którym oprócz cukrzycy występuje otyłość, dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze. Chory z cukrzycą to często pacjent wielochorobowy, wymagający kompleksowej opieki, na którą składa się prawidłowe leczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne, edukacja, regularne kontrole oraz współpraca ze specjalistami innych dziedzin. Cukrzyca typu 2 przez wiele lat przebiega bezobjawowo i często jest wykrywana przypadkowo. Dlatego ważne jest regularne badanie poziomu glikemii ramach badań profilaktycznych.

Zasady opieki przewlekłej w POZ nad pacjentem z rozpoznaną cukrzycą typu 2

• Po rozpoznaniu cukrzycy typu 2 należy wdrożyć leczenie farmakologiczne zgodnie z aktualnymi wytycznymi.
• Pierwsza wizyta kontrolna po wdrożeniu leczenia powinna nastąpić w ciągu kilku tygodni (na ogół 4-6 tyg.)
• Edukacja dietetyczna i terapeutyczna powinna być prowadzona na każdej wizycie lekarskiej (oraz w postaci odrębnych wizyt edukacyjnych, prowadzonych przede wszystkim przez przeszkolone pielęgniarki POZ oraz porad dietetycznych, jeśli są dostępne).
• W przypadku stabilnego przebiegu cukrzycy, w pierwszym roku od rozpoznania, wskazana jest kontrola w POZ co 3-4 miesiące z oceną glikemii (w tym z oceną samokontroli prowadzonej przez chorego) oraz stanu klinicznego chorego. Następnie, jeśli parametry kontroli cukrzycy zostały osiągnięte, a stan chorego jest stabilny – wizyty kontrolne powinny odbywać się minimum raz w roku. W przypadku stabilnego przebiegu cukrzycy, należy RAZ W ROKU u chorego wykonać:
• Wizytę lekarską z pełnym badaniem podmiotowym i przedmiotowym, z uwzględnieniem:
•  wywiadu, obejmującego m.in. pytanie o aktywność fizyczną, uzależnienie od palenia tytoniu, ocenę potrzeb w zakresie edukacji o pomiaru wagi, wzrostu, wyliczenia BMI, pomiaru obwodu pasa o pomiaru ciśnienia tętniczego i tętna o EKG
• panel badań laboratoryjnych

OPIEKA KOORDYNOWANA nad pacjentem z cukrzycą w POZ
W placówkach realizujących opiekę koordynowaną istnieje możliwość realizacji szerszego panelu badań diagnostycznych oraz realizacji konsultacji specjalistycznych, bez konieczności kierowania pacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W ramach opieki koordynowanej, po rozpoznaniu cukrzycy, należy zapewnić pacjentowi:
• Wizytę kompleksową z opracowaniem/modyfikacją indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM) – raz w roku
• Wizyty kontrolne – indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta
• Badania diagnostyczne – z koszyka badań diagnostycznych POZ oraz z budżetu powierzonego
• Konsultacje specjalistyczne diabetologa
• Porady edukacyjne
• Porady dietetyczne
• Wsparcie koordynatora

Wizyta kompleksowa powinna składać się z pełnego badania podmiotowego i przedmiotowego, zawierającego elementy opisane w punkcie 5, przy czym: pomiar wzrostu, wagi, obliczenie BMI, pomiar RR, HR, EKG, mogą być wykonane przez pielęgniarkę. Lekarz powinien, oprócz przeprowadzenia wywiadu i badania przedmiotowego, dokonać analizywyników badań i innych danych medycznych oraz opracować zalecenia dla pacjenta w formie IPOM (lub dokonać weryfikacji istniejącego planu) – na 12 kolejnych miesięcy.

Badania diagnostyczne obowiązkowe do wykonania na pierwszej wizycie kompleksowej, a następnie minimum raz w roku, to:
• HbA1c
• lipidogram (cholesterol całkowity, frakcja HDL i LDL, nie-HDL, triglicerydy)
• badanie ogólne moczu z osadem
• stężenie kreatyniny w surowicy z wyliczeniem eGFR
• albuminuria lub UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)

Wykonanie innych badań, zarówno laboratoryjnych, jak i obrazowych, powinno być zlecone przez lekarza POZ po ustaleniu indywidualnych wskazań, wynikających z oceny stanu klinicznego pacjenta i m.in. występowania chorób współistniejących oraz powikłań cukrzycy, po ewentualnych konsultacjach specjalistycznych, jeśli są niezbędne. Badania kontrolne powinny być wykonywane częściej w przypadku konieczności intensyfikacji terapii i kontroli osiągnięcia celu terapeutycznego, a także w przypadku konieczności monitorowania rozwoju powikłań.

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) powinien zawierać zalecenia:
• wizyt kontrolnych,
• badań kontrolnych,
• porad edukacyjnych (do 6 w roku),
• konsultacji dietetycznych (do 3 w roku)
• konsultacji specjalistycznych Za realizację IPOM odpowiada pacjent, wspierany przez koordynatora opieki.

Wykaz chorób wg klasyfikacji ICD-10 stanowiących przyczynę diagnostyki i leczenia świadczeniobiorcy, kwalifikujących do rozliczania świadczeń w zakresie budżetu powierzonego opieki koordynowanej:
E10 - Cukrzyca insulinozależna
E11 - Cukrzyca insulinoniezależna
E13 - Inne określone postacie cukrzycy
E14 - Cukrzyca nieokreślona
Uwaga: dopuszczalne jest sprawozdawanie rozpoznań z rozszerzeniami większymi niż 3-znakowe



Opracowanie:
Dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, prof. UMW – konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej
Prof. dr hab. Krzysztof Strojek – konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii

Na podstawie:
1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Current Topics in Diabetes 2022. https://ptdiab.pl/images/docs/zalecenia/CTiD-1-2022-pl.pdf
2. Wytyczne rozpoznawania i leczenia cukrzycy dla lekarzy rodzinnych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Lekarz POZ 4/2022. https://www.termedia.pl/Wytyczne-rozpoznawania-i-leczenia-cukrzycy-dla-lekarzy-rodzinnychPolskiego-Towarzystwa-Medycyny-Rodzinnej-Kolegium-Lekarzy-Rodzinnych-w-Polsce-i-PolskiegoTowarzystwa-Diabetologicznego,98,47994,0,0.html